青春期及青春期AUB的定义

• 青春期定义：儿童向成人转变阶段，体格、生殖器、内分泌系统加速发育并成熟，世界卫生组织（WHO）定义为10 - 19岁
• 青春期AUB定义：非妊娠青春期女性，与正常月经相比，周期频率、规律性、经期出血量、经期长度任一项不符的子宫腔异常出血

青春期AUB的分类

病因分类

• AUB - O：最常见，约95％由HPO轴不成熟所致，其他病因有多囊卵巢综合征（PCOS）、下丘脑功能障碍等
• AUB - C：遗传性出血性疾病（BD）所致的AUB - C在青春期HMB患者中占比21％ - 46％，凝血障碍和血小板异常在病因明确患者中有一定占比
• 子宫结构性病变：青春期患者中占0.3％ - 1.3％，需鉴别诊断并排除妊娠及非子宫因素出血

AUB异常出血模式分类

• 无月经（闭经）：原发性闭经（15岁无月经来潮或乳房发育后＞3年无月经）；继发性闭经（月经来潮后停3个周期或6个月以上）
• 不规则出血：初潮后不同阶段，月经周期不符合相应标准或每年＜8个周期，或初潮后＞1年任一周期＞90d
• HMB：主观感受经量影响生活质量
• 经间期出血：规律月经间出血，分卵泡期、围排卵期、黄体期出血
• 经期延长：月经期超7d
• 突破性出血：用激素类药具时非预期子宫出血

青春期AUB的评估及诊断

出血紧急情况及严重程度评估

• 出血急慢性评估
  • 慢性AUB：近6个月至少3次异常出血，无需紧急处理，但需规范诊疗
  • 急性AUB：严重大出血，需紧急处理
• 出血严重程度评估
  • HMB评估：符合多种情况之一提示HMB，可用月经失血图评估
  • 出血严重程度分度：轻度、中度、重度，根据经期、经量、Hb水平划分

诊断与鉴别诊断

• 病史：询问生长发育、月经情况、有无HMB及其他部位出血、性生活及内分泌疾病史，重点询问家族BD病史
• 体格检查
  • 全身检查：查生命体征、皮肤黏膜、身高体重、乳房、甲状腺等
  • 妇科检查：评估外阴、阴毛，有性生活者行阴道检查，无性生活者肛门指诊，特殊情况征得同意后阴道检查
• 实验室检查
  • 常规筛查血常规，有性生活或可疑妊娠者查hCG
  • HMB患者凝血功能初筛，异常者进一步BD相关检测
  • 酌情查生殖激素、甲状腺等功能及血清铁蛋白
• 辅助检查：超声观察盆腔及子宫、卵巢情况，药物治疗不佳、怀疑器质性病变时考虑宫腔镜、分段诊刮术或阴道内镜检查

青春期AUB的管理

管理目标

• 紧急止血、维持血流动力学稳定
• 纠正贫血
• 恢复正常月经周期
• 预防复发及远期并发症

出血期的处理

• 轻度AUB药物治疗方案
  • Hb正常者，根据意愿及避孕需求个体化选择短期观察、对症止血或中药治疗
  • Hb为100 - 120g／L者，采用单纯孕激素“子宫内膜脱落法”或复方口服避孕药（COC）治疗
• 中 - 重度AUB药物治疗方案
  • COC：一线药物，按一定方法使用，超24h出血无减需除外相关疾病，可使用止吐剂提高依从性
  • 孕激素：COC禁忌等情况使用，常用炔诺酮、醋酸甲羟孕酮，超24h出血无减需除外相关疾病
  • 雌激素：大剂量雌激素“子宫内膜修复法”，口服制剂止血期不建议用
  • 抗纤溶药物：氨甲环酸、氨基己酸可对症止血，可与COC联用
  • 去氨加压素：治疗BD，月经期严重出血前3d应用，有不良反应
  • 其他：酌情补充凝血因子等，长期输血小板效果欠佳时用重组VII因子
• 住院指征推荐：血流动力学不稳定、Hb低或伴大量出血、贫血伴症状者需住院
• 手术治疗
  • 子宫球囊压迫止血：用于严重出血，排除明显器质性疾病后使用；需明确适应证、具体方法、留置时间及出血停止后处理
  • 宫腔镜检查及手术：疑子宫内膜病变或子宫结构性病变时采用；青春期AUB患者、疑有子宫结构性病变患者，有条件单位选择合适手术方式

纠正贫血

• 补充铁剂：口服或静脉补铁，补铁至缓解并储备3个月；需明确方式、剂量、疗程及评估指标
• 祛铁治疗：再生障碍性贫血等患者需祛铁治疗

长期管理

• 调整月经周期
  • 单纯孕激素：首选天然孕激素或地屈孕酮，维持治疗方案为全周期或后半周期
  • COC：适用于合并高雄激素症状及有避孕需求者
  • 雌孕激素序贯疗法：用于孕激素治疗后无撤退性出血者
• 减少月经量
  • COC：使子宫内膜萎缩
  • LNG - IUS：适用于有COC使用禁忌者
  • 促性腺激素释放激素类似物：用于特定情况
  • 米非司酮：用于特定患者
• 原发病治疗：治疗合并的BD、自身免疫性疾病、PCOS等
• 患者宣教：引导患者及家属认识疾病，配合治疗

随访和监测

• 意义：观察治疗效果，预防并发症
• 停药依据：[未明确具体内容，按原总结呈现]
• 不同程度AUB - O患者随访
  • 轻度：3 - 6个月随访
  • 中度：初次出血后1个月和3个月复诊，血止后每3 - 6个月随访，稳定后每年随访
  • 重度：每月随访直至稳定
• 长期监测和随访：停用激素治疗超3个月无月经需重新评估

出血性疾病所致青春期异常子宫出血

• 临床表现：初潮即严重HMB，有特定月经史和出血史
• 青春期常见BD疾病的相关检测：不同BD类型有对应检测方法
• 治疗中的注意事项
  • 药物疗效：与血小板、凝血因子及妇科疾病有关
  • 突破性出血：血小板减少及凝血因子缺乏患者易发生
  • 药物禁忌：禁用NSAID类药物，GnRH - a在特定情况禁忌
  • 卵巢出血性囊肿：[未明确具体内容，按原总结呈现]

青春期多囊卵巢综合征

• 临床表现：月经稀发或闭经、不规则出血，伴有高雄激素症状等
• 诊断
  • 月经异常：按前文分类
  • 青春期高雄激素：通过多毛体征等评估
  • 卵巢多囊：青春期不建议以此诊断
  • 糖耐量受损和2型糖尿病：评估血糖及胰岛素状况
  • 心血管疾病：评估心血管疾病风险
• 治疗
  • 生活方式干预：基础治疗
  • 月经管理：以孕激素调整周期
  • 高雄激素治疗：首选低剂量COC
  • 代谢性相关疾病治疗：一线为生活方式干预
  • 心理治疗：识别及管理心理疾病

下丘脑功能障碍导致的月经异常

• 临床表现：闭经、月经稀发或不规则出血
• 诊断：有特定病史，生殖激素测定异常
• 治疗
  • 初始非药物治疗：合理营养、心理调节和运动调整
  • 心理支持疗法：如CBT
  • 骨质丢失治疗：补充钙和维生素D
  • 雌孕激素治疗：非药物治疗无效时启用
  • 不推荐使用的治疗：COC、双膦酸盐等

2024年6期继续教育题目

单项选择题

• 青春期异常子宫出血的最主要原因
  • A.出血性疾病
  • B.排卵功能障碍
  • C.子宫内膜息肉
  • D.医源性因素
• 重度异常子宫出血的定义
  • A.经期延长或周期缩短伴经量增多，血红蛋白100 - 120g／L
  • B.经期延长或月经频繁，血红蛋白≤100g／L
  • C.经量多伴或不伴生命体征不平稳，Hb < 80g/L
  • D.经量多伴或不伴生命体征不平稳，Hb < 60g/L
• 中重度急性异常子宫出血药物止血药物
  • A.口服避孕药
  • B.炔诺酮
  • C.氨甲环酸
  • D.米非司酮
• 出血性疾病所致青春期异常子宫出血常见病史
  • A.月经初潮时月经过多
  • B.自发性鼻出血＞10min（无过敏性鼻炎）
  • C.月经不规律
  • D.任何需要输血的大出血
• 青春期多囊卵巢综合征的诊断标准
  • A.月经不规律
  • B.临床或生化高雄激素
  • C.一侧或双侧卵巢中直径2 - 9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积＞10ml
  • D.高胰岛素血症

答题与学分

• 答题方式：扫描标签二维码答题
• 学分：每篇可免费获得II类继教学分0.5分，全年最多可获5分

上期答案

• 2024年5期继续教育题目的答案：1．D 2．B 3．D 4．E 5．D